Artigo publicado em 1991 na Revista de Psiquiatria da Associação de Psiquiatria do Rio Grande do Sul
INTRODUÇÃO
Há vários anos temos o privilégio de manter relacionamento científico (e pessoal) com o Dr. Peter E. Sifneos, de Boston. Neste artigo, pretendemos apresentar uma visão geral a respeito da técnica de psicoterapia que ele desenvolveu, a "Short-Term Anxiety Provoking Psychoterapy" (STAPP). A técnica foi desenvolvida no trabalho com um grupo de pacientes de patologia relativamente benigna, selecionados segundo critérios claramente definidos. Não se destina a ser aplicada indistintamente a qualquer paciente; contudo, nos casos em que está indicada pode provocar excelentes resultados terapêuticos, conforme tem sido bem documentado através de demonstrações clínicas e da realização de estudos com grupos de pacientes de controle. Incluímos algumas notas históricas a respeito do Dr. Sifneos e do desenvolvimento da STAPP, com o intuito de auxiliar o entendimento dos fundamentos da técnica e da sua inter-relação com outras modalidades de tratamento em Psiquiatria. Ainda que a tradução mais literal da expressão "short-term" seja, em português, "curto prazo", em contraste com as terapias ditas "long-term", usamos também a denominação "breve", que nos últimos anos adquiriu utilização generalizada no nosso meio.
ASPECTOS BIOGRÁFICOS
Peter Emanuel Sifneos nasceu em 1920, na ilha de Lesbos, na Grécia. Em 1938, foi fazer estudos universitários na Sorbonne, em Paris, onde estava ao se desencadear a Segunda Guerra Mundial.
Logo após a Itália, aliada da Alemanha, ter invadido a Albânia e em seguida a Grécia, em outubro de 1940, conseguiu fugir para Marseille, na zona não ocupada da França e depois para os Estados Unidos. Aí, fez estudos de Química, no Massachusetts Institute of Technology, em Boston, entrando depois para a Escola de Medicina de Harvard. Após a Guerra, serviu como médico do Exército Americano na Europa, voltando depois a Boston para realizar especialização em Psiquiatria. Assim, fez Residência no Massachussets General Hospital, bem como formação na Sociedade Psicanalítica de Boston.
Tem três livros publicados. O primeiro deles, de 1964, "Ascent from Chaos: a psychosomatic case study”, relata o tratamento em regime hospitalar de um paciente com queixas psicossomáticas e perturbações de personalidade. Nesse livro, já encontramos a descrição de um tratamento em que o terapeuta está fundamentalmente dedicado a procurar o melhor beneficio para seu paciente, com a capacidade de testar idéias novas quando os recursos disponíveis não forem suficientes para um bom resultado terapêutico.
O segundo livro, "Short-term psychotherapy and emotional crisis", de 1972, contém um relato de suas descobertas em psicoterapia, com a descrição da técnica que desenvolveu e denominou STAPP, ou seja, "Short-term Anxiety Provoking Psychotherapy" -Psicoterapia de Curto Prazo Provocadora de Ansiedade. O livro inclui excelentes relatos de tratamentos de pacientes, com transcrições minuciosas das entrevistas de tratamento.
O terceiro livro, de 1979, revisado e acrescido na segunda edição, em 1987, chama-se "Short-term Dynamic Psychotherapy", com tradução para o português.
Sua obra mais recente (1990), é um livro escrito com vistas a servir como "Manual de técnicas" para o trabalho em psicoterapia breve.
Afora seu interesse em psicoterapia, o Dr. Sifneos dedica-se tombem à medicina psicossomática. Foi editor da revista "Psychotherapy and Psychosomatics" e é de seu cunho a denominação "alexitimia" (alexythimia) (4) para designar aquele conjunto de traços de personalidade relacionados à incapacidade de associar palavras às experiências emocionais. De per si, Peter Sifneos é um homem terno, extremamente bondoso, que não cala sua indignação contra a injustiça, a violência e a desonestidade.
Tem com os pacientes e com a verdade seu compromisso maior. Aos recursos tecnológicos norte-americanos associa a visão européia de mundo e os valores éticos da sua terra de origem, que são aqueles que modelam a nossa Civilização Ocidental. Num mundo cheio de pretensos super-homens, não hesita em descrever seus erros e reiterar que é através deles e refletindo sobre eles que se aprende. Tem as características dos pensadores pioneiros na capacidade de discernir mais além nos fenômenos do cotidiano, enxergar o que outros estão olhando sem ver e, então, formular hipóteses de trabalho, testá-las e aperfeiçoá-las.
O DESENVOLVIMENTO DA STAPP
Ao redor de 1950, como se sabe, os tratamentos psicoterápicos se realizavam a longo prazo, de tal maneira que havia longas listas de pacientes em espera por tratamento. O trabalho de psicanalistas propositores de técnicas curtas, como Franz Alexander e Thomaz French era pouco conhecido e pouco prestigiado. Contudo, algumas experiências com métodos de curto prazo já tinham sido feitas por alguns pesquisadores, assim como também em Boston, no atendimento aos sobreviventes e aos familiares das vítimas de um incêndio (Coconut Grove fire) 6, em 1942, sob a orientação de Erich Lindemann. Outra das iniciativas de Lindemann, mais tarde, foi a organização de um serviço de atendimento psicoterápico a curto prazo para mães de crianças com dificuldades escolares, no qual Sifneos trabalhou.
Em 1954, quando o Dr. Stanley Cobb estava prestes a se retirar da Direção do Departamento de Psiquiatria do Massachusetts General Hospital, sendo substituído por Lindemann, Sifneos tornou-se diretor da "Psychiatric Clinic", isto é, do Serviço Ambulatorial do Hospital. Com vistas a minorar o problema da demora no atendimento, Sifneos organizou equipes de triagem e avaliação das pessoas que procuravam a Clínica, mesmo que elas não viessem a ser atendidas imediatamente em psicoterapia.
Foi nesse trabalho que, em 1956, atendeu um paciente com sintomas fóbicos e de ansiedade, que insistia em ser tratado em um prazo curto, porque queria casar-se. O atendimento constou de seis entrevistas com excelentes resultados . Tinha inicio, então, a elaboração de uma técnica para atendimento a curto prazo de certos pacientes, com características bem definidas.
Sifneos denominou essa técnica de STAPP -"Short-term Anxiety Provoking Psychotherapy" -pretendendo exatamente, com essa designação, enfatizar o que considera aspectos fundamentais da técnica, ou seja, o desenvolvimento de trabalho psicoterápico a curto prazo, com o desencadeamento de níveis elevados de ansiedade no paciente. Aprimorando seus métodos de trabalho, Sifneos contara, em 1960, com a observação de cinqüenta pacientes atendidos, de forma que apresentou um relato de suas atividades no Congresso da Associação Psiquiátrica Americana, tendo como debatedor Franz Alexander. A partir dai, houve o alargamento dos critérios de seleção para terapia, com a abolição dos requisitos, então existentes, de que o paciente tivesse tido inicio agudo dos sintomas e se encontrasse em situação de crise aguda. Em 1964, Sifneos apresentou seu trabalho em Londres7. Foi nessa ocasião que Sifneos e Malan souberam da existência um do outro e constataram que, trabalhando isoladamente, tinham elaborado critérios e métodos de atendimento muito semelhantes e chegado a observações análogas.
Em 1972, Sifneos publicou "Short-term psychotherapy and emotional crisis". Foi na década de setenta que as técnicas de psicoterapia breve passaram a ter claramente reconhecido seu valor científico. Surgiu uma série de métodos de tratamento com menor ou maior embasamento no trabalho de Sifneos e Malan. com numerosas publicações originais e de revisão a respeito 9. 14, 15. 16, 17.
A TÉCNICA
Introdução
Descrição minuciosa da técnica de Sifneos encontra-se nos artigos e livros que publicou. Esquematicamente, os principais pontos de sua técnica são os seguintes:
a) Participação ativa do terapeuta;
b) Cuidado especial na manutenção da aliança terapêutica;
c) Definição do foco para o tratamento e tenacidade na atenção a esse foco durante a terapia;
d) Uso de questões provocadoras de ansiedade, de confrontações e de esclarecimentos (em inglês, "clarifications");
e) Atenção constante, desde o inicio do atendimento, aos sentimentos transferenciais;
f) Interpretação, para o paciente, das conexões ou semelhanças que ele estabelece, em sua mente, entre pessoas significativas da sua vida familiar passada (pais. irmãos, avós, etc.) com pessoas da sua vida atual e com o terapeuta (ditas "conexões terapeuta-pais .... therapist-parent connections" ou "links");
g) Recapitulações do trabalho e das descobertas realizadas nas sessões;
h) Importância da "educação" do paciente, no tocante à capacidade de resolver problemas -"problem-solving,19;
i) Apoio ao paciente, quando necessário;
j) Atenção constante em evitar aspectos pré-genitais e o surgimento da neurose de transferência;
k) Atenção aos aspectos contratransferenciais;
l) Tomada de notas, por escrito, durante as sessões, como auxiliar da memória do terapeuta e do paciente e para propiciar a recapitularão exara das manifestações verbais do paciente, quando necessário;
m) Para fins de treinamento e pesquisa, registro em "vídeotape" das sessões de tratamento;
Em especial, chamamos a atenção para dois componentes fundamentais do seu trabalho, que, em nossa observação, consideramos de crucial relevância para que se produzam as modificações ou benefícios terapêuticos. Tais componentes dizem respeito ao terapeuta, assim como à técnica que usa.
1 - Em relação ao terapeuta, penso que os resultados obtidos têm muito a ver com a pessoa do terapeuta e com a sua atitude. É necessário que o terapeuta tenha a capacidade de sentir genuína afeição por pessoas e pelo paciente. pena do seu sofrimento e vontade de ajudá-lo. É mister certa candura, no sentido de acreditar nele, ao mesmo tempo em que certa desconfiança de que a verdade, talvez, não sela bem assim como o paciente está contando. A propósito, conforme se pode ver nos relatos escritos de tratamento e nas fitas gravadas de vídeo, enquanto trata o paciente o Dr. Sifneos não deixa de ser ele mesmo, com sua espontaneidade, seus sentimentos. suas peculiaridades e. também. sua alegria pela melhora do paciente.
2 - No que se refere à técnica, na STAPP realiza-se um trabalho especial de coleta de dados. em clima de diálogo. visando a obter informações sobre o paciente, mais especificamente sobre suas emoções. Nessa coleta de dados, Sifneos revela um talento notável em seguir a trilha que o paciente fornece, sendo, por outro lado, a tomada de notas. por escrito, durante a consulta, um recurso de enorme valia. Como sabemos, a atitude do terapeuta, no tocante às manifestações de transferência do paciente, varia conforme as diferentes escolas de psicoterapia, assim como varia levando em conta as características do paciente e os objetivos da terapia. Com os pacientes selecionados para a STAPP, a técnica é a de abordagem sistemática das manifestações transferenciais (p. 109). O objetivo é "esclarecer" - isto é, realmente, "deixar nítidas" - para o paciente as várias nuances transferenci8is e 88 semelhanças entre essas nuances atuais de relacionamento com o terapeuta em comparação com as maneiras com que ele, no passado - especialmente na infância - se relacionava com as pessoas importantes do seu ambiente familiar.
A seleção de pacientes
Apresentamos, esquematicamente. os critérios para a seleção de pacientes capazes de se beneficiarem com a aplicação da técnica da STAPP:
1) Existência de sintomas ou dificuldades de relacionamento pessoal circunscritas;
2) História da existência de uma relação significativa (com a capacidade de dar e receber) com pelo menos uma pessoa, na infância;
3) Capacidade de expressar sentimentos e de se relacionar de modo flexível com o terapeuta na entrevista de avaliação;
4) Suficiente capacidade de compreensão e elaboração de aspectos psicológicos;
5) Motivação para mudança de padrões de funcionamento da personalidade, mais do que o simples desejo de alivio dos sintomas;
A presença dessa motivação é avaliada levando em conta os seguintes tópicos:
Desejo de participar ativamente do tratamento, junto com o terapeuta;
Honestidade : isto é, uma certa capa cidade de reconhecer e expressar para si mesmo e para o terapeuta os diversos sentimentos e impulsos que abriga em sua intimidade;
Aceitação do entendimento de que seus sintomas ou dificuldades de relacionamento pessoal são, ao menos em parte, de origem ou natureza psicológica; -
Curiosidade sobre si mesmo;
Abertura para novas idéias e formas de viver;
Expectativas realistas a respeito das possibilidades de beneficio com o tratamento;
Disponibilidade de fazer um sacrifício razoável para a obtenção da terapia, em termos de pagamento de honorários, manejo de horários para a sessão, etc;
Constitui critério de exclusão de pacientes para tratamento pela STAPP a presença dos seguintes fenômenos:
Aspectos psicóticos;
Grau marcado de narcisismo. passividade. dependência ou sadomasoquismo;
Tendências acentuadas a "acting-out";
A avaliação do paciente
A avaliação do paciente, inclusive para determinar se ele se enquadra no tipo de pacientes capazes de serem beneficiados pela STAPP, não deixa de seguir o modelo de exame dos pacientes em Psiquiatria e compreende vários itens:
Tomada da história clínica
Na tarefa de tomada da história clínica, procuram-se informações a respeito dos seguintes tópicos:
- A lembrança mais antiga do paciente;
- A atmosfera em casa na infância;
- O relacionamento com cada um dos pais e com os irmãos e outras figuras significativas do ambiente familiar;
- O relacionamento nas etapas seguintes da vida;
- A história sexual;
Exame do estado mental
Ao mesmo tempo em que se coletam as informações, obtém-se os elementos para a verificação do estado mental do paciente.
Avaliação médica
Como em qualquer outro tipo de atendimento médico, é necessária uma avaliação das condições físicas do paciente, tendo em vista a realização de um diagnóstico correto, pois é bem sabido que uma variedade de quadros orgânicos, cerebrais ou outros, podem, ao menos em suas fases iniciais, ter uma apresentação sintomática apenas na área de funcionamento mental ou psíquico.
A formulação de uma hipótese psicodinâmica.
A partir dos dados colhidos na entrevista (ou nas entrevistas) de avaliação, constrói-se uma hipótese de formulação psicodinâmica a respeito das dificuldades apresentadas pelo paciente. Expondo-se essa hipótese ao paciente, juntam-se mais elementos para completar a nossa avaliação, na medida em que sua resposta à nossa exposição dá mais uma amostra das suas potencialidades para o trabalho da psicoterapia.
A determinação de parâmetros para a avaliação de resultados.
Como parte da avaliação do paciente determinam-se os resultados a serem obtidos com o tratamento, com atenção aos seguintes tópicos: sintomas, dificuldades interpessoais, auto-estima, autocompreensão, novas maneiras de manejar problemas pessoais.
PRESSUPOSTOS TEÓRICOS
Vários dos pressupostos teóricos da STAPP são conceitos bem estabelecidos da teoria psicanalítica, tais como os de inconsciente, complexo de Édipo, valor dos sonhos, fixação, repressão, negação, etc. 2. 3. ~8.
Há os cuidados básicos da observação minuciosa do funcionamento dos pacientes, e de que as afirmações teóricas sejam solidamente embasadas nessa observação. Para isso, é necessário tentar deixar de lado ou desaprender teorias correntes sobre a personalidade e sobre os fenômenos que se desenvolvem num tratamento psicoterápico, que tenham sido oriundas mais de especulações intelectuais ou de pressupostos mal fundamentados do que de observações clínicas corretas.
Alguns outros aspectos relativos ao funcionamento das pessoas, fundamentados em observações clínicas, são os seguintes:
- Um modo especial de compreender a vida emocional nos anos de infância, incluindo a noção de que a criança é um ser provido de capacidade de percepção, raciocínio e tomada de decisões, mesmo que incorretas;
- O conceito de que padrões repetitivos de funcionamento defeituoso do paciente não são, necessariamente, mecanismos automáticos de comportamento, independentes da vontade do paciente e inexoráveis; isso sim, eles consistem na repetição, em cada ocasião, dos mesmos padrões defeituosos de avaliação da realidade, de raciocínio e de tomada de decisões;
- O conceito de que muitos dos conflitos causadores de mal-estar e prejuízo ao paciente não estão, necessariamente, localizados em um inconsciente inacessível; de fato, muitas pessoas, pelo menos semelhantes àquelas selecionadas para tratamento pela STAPP possuem a capacidade de conhecer a intimidade do seu funcionamento psíquico, e do mecanismo de seus conflitos, se a isso se dedicarem (ajudadas por um terapeuta competente);
- O conceito de que a resistência a esse conhecimento não é um mecanismo ou um fenômeno inconsciente inexorável, mas uma decisão que se repete em cada ocasião e que pode, portanto, ser modificada pelo paciente (pressionado pela vontade de obter alivio do seu sofrimento e ajudado pelo psicoterapeuta).
CRITÉRIOS DE SAÚDE MENTAL SEGUNDO SIFNEOS
O trabalho de psicoterapia, como se sabe, requer um quadro de referência com os parâmetros para a discriminação dos aspectos sadios de funcionamento da personalidade, a serem preservados e fortalecidos, em contraste com os aspectos doentios ou prejudiciais, a serem corrigidos no decorrer da terapia. Para Sifneos, os aspectos sadios importantes no funcionamento da personalidade não só revestem uma dimensão psicológica, como também coincidem com os valores éticos do indivíduo.
Seu quadro referencial inclui os seguintes aspectos:
- A capacidade de se relacionar afetivamente com as pessoas;
- A capacidade de trabalhar;
- A capacidade de afirmar suas necessidades e desejos. assim como de respeitar os dos outros;
- A honestidade;
A STAPP EM RELAÇÃO ÀS OUTRAS TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA
Um ponto importante em Psiquiatria, atualmente, é o da seleção do tratamento apropriado, ou seja, o que seja mais benéfico para cada paciente. Mais ainda naqueles pacientes em que o mais conveniente é o tratamento de psicoterapia, é necessário poder indicar qual sistema ou método de psicoterapia tem maior probabilidade de ser eficiente.
A STAPP foi desenvolvida, testada e controlada com um grupo bastante homogêneo de pacientes, como era necessário, para permitir a elaboração de critérios de atendimento e a avaliação de resultados. A STAPP tal como está originalmente desenvolvida e descrita por Sifneos não é, por si só, o tratamento adequado a ser escolhido para todo e qualquer paciente. Contudo, as observações e descobertas feitas por ele, relatadas em seus livros e registradas nas fitas gravadas, têm larga aplicação numa variedade de métodos de tratamentos psicoterápicos, para ampla gama de pacientes.
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RESUMO
Apresentamos algumas observações a respeito da técnica STAPP - "Short - Term Anxiety Provoking Psychotherapy" ou Psicoterapia Breve Provocadora de Ansiedade - criada há trinta anos, em Boston, pelo Dr. Peter Emanuel Sifneos. incluindo algumas notas biográficas a respeito do seu criador. Fazemos alguns comentários sobre aspectos de teoria e técnica e sobre o papel presentemente ocupado pela STAPP no campo da Psiquiatria, bem como sobre sua relação com outras escolas de Psicoterapia.
Unitermos: STAPP, Psicoterapia. Psicoterapia breve.
ABSTRACT
We present some notes on the technique of STAPP - "Short - Term Anxiety Provoking Psychotherapy" - created thirty years ago, in Boston, by Dr. Peter Emanuel Sifneos, including some biographical notes on its creator. We make some comments on theoretical anal practical aspects and on the role presently played by STAPP in the field of Psychiatry as well as in relation to other psychotherapeutic schools.
