Os Medicamentos no Tratamento das Depressões Uni e Bipolares
O uso de medicamentos adequados constitui poderoso instrumento no tratamento de muitos pacientes depressivos (assim como pacientes com doenças de ansiedade). Esse é o caso especialmente daqueles pacientes em que os aspectos constitucionais (cerebrais, endócrinos etc.) são predominantes na produção ou na manutenção dos sintomas.
Em certas ocasiões, o tratamento com medicamentos é fácil e relativamente rápido. Tal sucede quando, com presteza, se consegue o remédio que produz efeitos favoráveis no indivíduo, sem que, ao mesmo tempo, acarrete efeitos colaterais - isto é, efeitos ao lado dos seus efeitos terapêuticos - tão importantes ou desconfortáveis que impossibilitem o seu uso. Então, em curto prazo, aliviam-se os sintomas, o paciente se sente muito melhor e tem forças para modificar suas emoções, ideias e comportamento.
Noutras vezes, o caminho é mais complicado e penoso, os medicamentos provocam efeitos desagradáveis sem melhorarem os sintomas. Então, é necessário um trabalho conjunto minucioso do médico, paciente e familiares, até se encontrar um medicamento que beneficie o paciente sem lhe ser demasiadamente incomoda.
A dose desses medicamentos é muito variável (até mesmo cerca de trinta vezes) de pessoa para pessoa, tendo que ser estabelecida individualmente para cada paciente. O médico desenvolve uma série de procedimentos até determinar a dose necessária do medicamento. Especialmente nas primeiras semanas e nos primeiros meses de uso, é mister uma supervisão constante do paciente pelo médico, vigiando a manutenção do benefício terapêutico sem a ocorrência de efeitos colaterais perigosos ou muito incômodos.
Em resumo, os medicamentos, por si só, não dão sabedoria nem ensinam alguém a viver, mas podem ser de enorme valor ao proporcionarem tranqüilidade ou vigor ao paciente para cuidar de si e reformular os aspectos insatisfatórios de sua vida que concorrem para o desenvolvimento dos sintomas.
Fornecemos abaixo uma lista dos principais medicamentos disponíveis para o tratamento dos pacientes com as doenças depressão e ansiedade.
MEDICAMENTOS ANTIDEPRESSIVOS
Existe atualmente uma variedade de medicamentos antidepressivos disponíveis no Brasil e em outros países.
Eles podem ser classificados da seguinte forma:
- os lnibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina - abreviadamente ISRS
-os inibidores da Recaptação da Noradrenalina e Serotonina
-outros antidepressivos de segunda geração
- os tricíclicos
-os inibidores da enzima monoaminooxidase -IMAOs Os ISRS
A transmissão de estímulos entre as células do nosso cérebro se faz através da liberação de certas substancias no espaço existente entre uma e outra célula (o encontro entre as células é chamado sinapse e o espaço existente entre as células é chamado "fenda sináptica). Algumas das substancias que se liberam, para a comunicação entre as células cerebrais são as chamadas monoaminas noradrenalina, a serotonina e a dopamina. Após essa comunicação entre as células, essas substancias podem ser absorvidas de novo para dentro das células - o que chamamos "receptação". Foi descoberto que certas substancias que tem o efeito de aliviar os sintomas das depressões impedem que a monoamina serotonina seja recaptada mas tem escassa influencia na recaptação de outras monoaminas. Essas substancias são usadas como medicamentos antidepressivos e ditos "lnibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina"- abreviadamente ISRS.
Estão disponíveis cinco medicamentos desse grupo:
Citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
Os ISRS alem de serem eficazes no tratamento das pessoas com depressão também são eficazes no tratamento das doenças de ansiedade - doença do Pânico, ansiedade social generalizada, desordem de estresse póstraumática e doença obsessivo-compulsiva. São também úteis no alívio de sintomas em outras doenças, como nas chamadas desordens de impulso e nas pessoas com uma perturbação chamada personaliade borderline; também podem aliviar os sintomas de dor na fibromialgia e sintomas depressivos em pacientes com esquizofrenia.
No entanto, como quase todas as outras substâncias usadas como medicamentos, não são totalmente destituídos de efeitos colaterais; podem ocorrer efeitos tais como náuseas, vômitos, tendência a diarréia e, às vezes, paradoxalmente, ansiedade; provocam também em muitos pacientes um grau menor ou maior de dificuldade no funcionamento sexual. Mesmo sendo mais confortáveis, os ISRS também podem provocar problemas graves, especialmente se combinados com alguns outros medicamentos; por isso, seu uso não dispensa a supervisão do médico.
Os lnibidores da Recaptação da Noradrenalina e Serotonina
Outros medicamentos bloqueiam que além da serotonina também a noradrenalina seja recaptada para dentro da célula após o estimulo neuronal.
Há três medicamentos nesse grupo, a venlafaxi na, a duloxetina e o milnacipram.
OS ANTIDEPRESSIVOS " DE SEGUNDA GERAÇÃO "
São ditos de segunda geração porque também são de surgimento mais recente do que os primeiros medicamentos, que veremos abaixo e que foram os tricíclicos e os IMAOs e não são classificados nos dois grupos acima. Incluem a viloxazina (de ótimo efeito para muitos pacientes mas que nunca foi comercializada no Brasil), a mianserina, o trazodone, o bupropion e a mirtazapina. Recentemente ficou disponível a agomelatina.
OS ANTIDEPRESSIVOS DO TIPO TRICÍCLICOS:
Foram os medicamentos mais usados até duas ou três décadas e podem ser tão eficazes quanto os medicamentos surgidos mais recentemente. Contudo, tem sido menos usados nos últimos anos porque, de forma geral, os antidepressivos surgidos mais recentemente provocam menos incômodos no paciente.
Os principais medicamentos tricíclicos são os seguintes:
A imipramina ( que foi a primeira a ser descoberta) a desipramina, a clorimipramina, a amitriptilina, a nortriptilina; ainda, outros tricíclicos igualmente eficazes não estão atualmente disponíveis no Brasil, entre eles a doxepina, a amoxapina, a trimepramina, a protriptilina e a dossulepina.
Um medicamento de efeito semelhante aos tricíclicos, mas com estrutura química tetracíclica é a maprotriptilina
OS IMAO
Os antidepressivos do tipo inibidores da enzima Monoaminoxidase, abreviadamente chamados IMAOs. Sua denominação se refere a que eles impedem a ação de uma enzima existente no nosso corpo, inclusive no cérebro, que faz desmanchar - através da oxidação - as monoaminas envolvidas na transmissão dos estímulos entre as célu las -como vimos, a noradrenalina, a serotonina e a dopamina. Se supõe que seu efeito antidepressivo se relaciona a essa ação inibidora da enzima, de forma que maior quantidade dessas monoaminas fica disponível entre as células.
Dos IMAOs mais antigos ou clássicos está disponível no Brasil a tranilcipromina.
Há um IMAO usado no tratamento da doença de Parkinson, a selegilina, dita IMAO "seletivo", e que também é benéfico para alguns pacientes depressivos.
Um medicamento desenvolvido após os IMAOs "clássicos" foi a moclobemida, cujo efeito como inibidor da enzima Monoaminooxidase é reversível.
MEDICAMNETOS ESTABILIZADORES DO HUMOR
No tratamento das depressões, um grupo de medicamentos que tem muito valor é o dos chamados estabilizadores de humor. Para as pessoas com doença bipolar, eles podem ser mesmo mais valiosos do que os antidepressivos. Isso porque eles podem ter um efeito "estabilizador" - a que seu nome se refere. Essa estabilização pode corresponder a menos oscilações, como as recaídas nas fases depressivas ou as oscilações entre fases depressivas e aceleradas ou maníacas.
São o lítio e vários medicamentos inicialmente usados em Neurologia como anticonvulsivantes ( para o tratamento de pessoas com epilepsia), que depois passaram a ser usados também em Psiquiatria.
Esses medicamentos anticonvulsivantes são especialmente os seguintes:
- a lamotrigina - usada nos últimos anos e que, ao menos para muitos pacientes, parece ser tão eficaz quanto o lítio mas com menos efeitos colaterais desagradáveis; ou, usado junto com o lítio, talvez permita que o paciente use uma dose menor de lítio e, então, com incômodos menores. Um cuidado especial é que a dose inicial deve ser pequena, aumentada lentamente, para diminuir o risco de que de uma erupção na pele (manchas avermelhadas) que poderia impedir seu uso, mas afora isso não costuma ter efeitos colaterais muito incômodos.
- o acido valpróico, também usado como valproato de sódio
- a carbamazepina
Também são usados outros anticonvulsivantes, especialmente os seguintes:
- a oxcarbazepina
- a gabapentina
- o topiramato
Há um medicamento benzodiazepínico de efeito ansiolitico, o clonazepam, que é usado com freqüência também em pacientes depressivos bipolares porque ele parece ter também um pequeno efeito estabilizador do estado de humor dos pacientes.
MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS
São usados para os pacientes depressivos com sintomas psicóticos assim como podem ser úteis em certos pacientes de doença bipolar.
Devem ser usados com cuidados, pois além do efeito benéfico podem causar alguns efeitos desagradáveis.
Há uma variedade de medicamentos antipsicóticos.
Os mais antigos são chamados "típicos". Entre eles, estão disponíveis a clorpromazina, a levomepromazina, a trifluorperazina e o haloperidol.
Surgidos mais recentemente e chamados "atípicos" ou de segunda geração, incluem entre outros a risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a ziprazidona e o aripiprazol.
Medicamentos para o alívio de efeitos colaterais
Com o menor uso dos tricíclicos, se fizeram menos necessários alguns dos medicamentos que aliviam os efeitos colaterais deles. Eventualmente, ainda se usa a betacolina (para intestino e urina trancados e para a boca seca). Também, especialmente com os antipsicóticos típicos, podem ser necessários a trihexafenidila ou o biperiden.
OUTROS MEDICAMENTOS
Eventualmente são usados também outros medicamentos, como medicamentos de efeito hipnóticos, para tentar facilitar o sono, medicamentos ansiolíticos, como os benzodiazepínicos e certas vitaminas.